新右医保发〔2026〕12号               签发人：佟伟群

新巴尔虎右旗开展医疗保障基金监管联合执法检查工作制度

为做好全旗医保基金监管执法工作，加强医保基金使用监管，切实落实各方监管责任，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担，特制定此制度。

一、联合监管执法检查范围

（一）辖区内医保定点医疗机构

（二）辖区内医保定点零售药店

二、联合监管执法检查内容及重点

（一）定点医疗机构。一是聚焦是否存在以免费检查、治疗等名义诱导老人住院、虚增项目、“空挂床”等方式套取医保资金。二是聚焦骨科、康复、医学影像、临床检验等重点检查的领域。三是聚焦国家和自治区近几年下发的自查自纠问题清单涉及问题。四是重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。

1.定点医药机构医保基础管理工作。定点医疗机构医保管理制度是否健全；医保管理组织架构及医保管理人员是否配备到位，一级及以上定点医疗机构是否按要求配齐相关专业技术人员。

2.智能审核工作开展情况。是否按要求接入维护智能审核功能，并正常上传报送疑点数据；是否能够严格执行三项目录和医药服务价格政策。

3.门诊管理工作。门诊处方书写是否清晰、完整、无涂改，处方保管符合规定；普通门诊服务是否规范，是否严格按参保患者病情因病施治、坚持合理用药、合理检查、合理治疗；是否真实完整记录库存药品及材料的购入、领用、结存的情况，并妥善保管好台账资料及相关凭证；

4.住院管理工作。是否严把出入院标准，有无将门诊能够治疗的病人收住院；不得挂床住院、冒名顶替，不得伪造病历内容、虚假住院等违约违规行为；病历记录规范、清晰、完整等情况；能够为参保患者提供病历复印件，住院日费用、总费用清单；无分解住院现象，不得要求参保人员在门诊或另设自付账号交费。严格把握医疗保险政策，不得将不符合医保政策范围的医疗费用纳入医保报销；不得通过擅自减免参保人员自费项目等方式，诱导参保人员住院。病案资料必须连续完整，能真实反映医疗行为及医疗内容全貌。

（二）定点零售药店。重点查处四个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒买倒卖药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。四是执业药师在岗情况。

三、检查方式

（一）联合执法检查的组织准备。由医保局、卫健委、市场监管局采取“双随机、一公开”的方式，确定联合执法检查组的执法人员和相关工作人员、被检医药机构。由医保局、卫健委、市场监管局分别从执法人员库名单中分别随机抽取。

（二）现场检查。被检医药机构应主动配合做好相关工作，并及时、完整、准确地提供数据信息等有关资料。现场检查中，检查组应严格按照行政执法程序和规定组织现场检查，应在充分听取各方意见基础上形成客观、公正的反馈意见进行后续处理。

四、检查结果的处理与应用

联合执法现场检查结束后，由联合执法检查组工作人员及时整理汇总，对发现的违法违规问题及时固定证据，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的线索，由医疗保障局负责依法组织查处；违反《医疗机构管理条例》的线索，由卫健委负责依法组织查处；违反《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国医疗器械监督管理条例》的线索，由市场监管局依法组织查处；涉嫌欺诈骗保并构成违法犯罪的移交旗公安局组织查处。

新巴尔虎右旗医疗保障局

                      2026年3月27日